职业病诊断告知书
2018-12-21  来源:南平市疾病预防控制中心 字体:
  

一、劳动者可以选择用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地的职业病诊断机构进行职业病诊断。

二、劳动者依法要求进行职业病诊断的,请提交以下职业病诊断资料(下划线的材料为必备材料):

1明确的劳动者职业史和职业病危害接触史。(包括在岗时间、工种、岗位接触的职业病危害因素名称等),模板见背面;

2证明劳动者健康损害的医学证明材料。例如:劳动者职业健康检查结果、病历材料、检验检查结果、疾病诊断证明书等。

3、工作场所职业病危害因素检测结果;

4、其他材料。例如:劳动者职业健康监护档案,同工种工人健康情况资料,家庭成员健康情况资料,生产原材料安全使用说明书、成分分析等有助于明确诊断的材料。         

5诊断对象的身份证原件及复印件委托代理人代为办理的,应同时提交委托书和代理人身份证原件及复印件 

三、当事人对劳动关系、工种、工作岗位或者在岗时间有争议的,请依法向用人单位所在地劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。

四、当事人提供材料为复印件的,应注明与原件相符,由原件保存着签名并加按手印,原件保存着为单位的应加盖单位公章。

五、当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退回,请自留备份。

 

                    南平市疾病预防控制中心

                      职业病诊断办公室

电话:05998617563

地址: 南平市延平区三元路47号

南平市疾病预防控制中心二楼

 

 

职业史模板:

劳动者职业史和职业病危害接触史证明

我单位职工XXX,性别XX,身份证号:XXXXXX月至XX月,在我单位XX车间,从事XX工种,接触XX(危害因素名称),接触年限X年。

特此证明

                 用人单位(盖章)